Ingeniería de Factores Humanos: La Próxima Frontera en la Confiabilidad

Por: Drew Troyer

A lo largo de los 20 años que he estado en el campo de la ingeniería de la confiabilidad, la mayoría de nuestros esfuerzos por mejorar la confiabilidad de los procesos de manufactura han estado enfocados al equipo. Yo no he sido una excepción. En primera instancia, parece tener sentido. El equipo es el que se daña, ¿o no? Sí y no.

Hace algunos años, les pedía a nuestros lectores que me dijeran qué estaba mal en la fábrica, basándose en las categorías generales de causa de falla descritas en el estándar del análisis de causa raíz del Departamento de Energía de los Estados Unidos (DOE-NE-1004-92). Me contestaron que el equipo es el culpable en menos del 20% de los casos. Cerca del 80% de los problemas puede atribuirse a problemas de las personas. Problemas con procedimientos y entrenamiento (combinados) son responsables de cerca del 40 %. El error humano aporta un poco más del 22 por ciento de los votos. La falta de supervisión de la gerencia representa cerca del 9 por ciento. Además, los problemas de diseño alcanzaron un 9 por ciento.

Pensándolo bien, ¿no estaría de acuerdo en que si tuviéramos buenos procedimientos, capacitación y supervisión, tendríamos un gran avance para minimizar el error humano? El punto neurálgico es que los factores humanos son responsables del 75 al 80 por ciento de lo que sale mal en la fábrica. Es tiempo de que enfoquemos nuestros esfuerzos hacia la mejora de dichos temas.

Análisis y Clasificación

En 2003, la Secretaría de la Defensa de los Estados Unidos proclamó un memorando que decía “Las organizaciones de clase mundial no toleran accidentes prevenibles”. Esto llevó a generar un edicto para reducir los errores prevenibles en un 50 por ciento y resultó en la formación del Comité de Seguridad y Supervisión del Departamento de Defensa y la relativamente nueva rama de la confiabilidad denominada Ingeniería de los Factores Humanos (IFH). La intención era desarrollar y estandarizar un sistema de codificación, análisis y administración del comportamiento humano a través de todo el Departamento de Defensa; finalmente denominado Sistema de Clasificación y Análisis de los Factores Humanos (SCAFH). Aunque fue desarrollado para mejorar la seguridad de la aviación, es totalmente aplicable a cualquier aplicación o industria de confiabilidad crítica (incluyendo la manufactura) en donde la gente está altamente inmersa en el proceso del negocio.

Las estadísticas del Departamento de Defensa indican que el error humano es un factor que causa alrededor del 80 al 90 por ciento de todos los contratiempos. Como se expuso anteriormente, mi investigación en las industrias manufactureras sugiere de manera similar que el error humano representa cerca del 80 por ciento de aquello que se considera como falla en las plantas y fábricas. Debido a que el error humano es el factor dominante de falla en la mayoría de los sistemas (el cuidado de la salud no es una excepción), debe ser el punto focal de nuestro sistema de gestión de la confiabilidad.

El sistema de clasificación de los factores humanos está organizado en categorías; tres de fallas latentes y una de falla activa:

1. Influencias de la Organización (Condiciones/Fallas Latentes): Esta categoría incluye el hecho de no proporcionar los recursos adecuados, un clima organizacional adecuado y/o procesos organizacionales suficientes, tales como procedimientos.
2. Supervisión Insegura (Condiciones/Fallas Latentes): Esta categoría incluye supervisión inadecuada, operaciones planeadas que de antemano se sabe son inadecuadas, no corregir problemas conocidos y violaciones efectuadas por los supervisores.
3. Pre-condiciones de Actos Inseguros (Condiciones/Fallas Latentes): Incluye:
   1. Factores ambientales, como el entorno tecnológico y físico;
   2. El estado de las personas, incluyendo los factores cognitivos, psicológicos y de comportamiento;
   3. Condición de las personas, incluyendo el estado fisiológico, las limitaciones físicas/mentales y los errores de percepción; y
   4. Factores personales, incluyendo la coordinación, comunicación y errores de planificación así como el estrés impuesto por uno mismo, tales como el uso del alcohol/drogas, nutrición, etc.
4. Actos Inseguros (Fallas Activas/Eventos Adversos): Se incluyen los errores causados por la falta de habilidades y/o instrucciones claras, errores de juicio y los errores de percepción. También incluye violaciones.

Aplicación a la Manufactura

El sistema administración y codificación del error humano desarrollado por el Departamento de Defensa es muy completo. En total, han identificado 131 errores latentes y 16 activos que podrían conducir a una falla o a un evento adverso. Del mismo modo, dado que el sistema de clasificación de las fallas incluye fallas latentes y activas, es totalmente aplicable a la clasificación de los cuasi-accidentes así como también a los eventos reales de falla. En general, el sistema de gestión puede ser adoptado en su totalidad para su uso en el sector manufacturero. Existen algunos pocos que no aplican y probablemente algunos otros que no estén considerados, pero con una revisión menor, el SCAFH puede y debe ser utilizado  inmediatamente para analizar y prevenir errores humanos en las instalaciones.

Figura 2. Cómo los Actos Humanos Latentes y Activos nos Llevan a Eventos Adversos.

La Necesidad de Ejecutar

Kurt Vonnegut decía en una de sus novelas “si no fuera por la gente… siempre enredándose con la maquinaria; si no fuera por ellos, la tierra sería un paraíso para los ingenieros”. La conclusión es que la gente es – y con toda probabilidad, siempre será – un factor en la ecuación. Ya que allí es donde ocurren la mayoría de nuestros problemas, haríamos bien ocupándonos en iniciar la mitigación de los riesgos de factores humanos. Para ello, nuestro Sistema de Reporte y Análisis de Fallas y Acciones Correctivas (FRACAS por sus siglas en inglés), debe contener un Sistema de Análisis y Clasificación de los Factores Humanos (SACFH). Recuerde mi axioma para la gestión de la confiabilidad: ¡Los datos son la diferencia entre decidir y adivinar!