GUÍA DE IMPLEMENTACIÓN DE MEJORAS EN FACILITY MANAGEMENT – 7A PARTE – INVESTIGACION DE INCIDENTES CRITICOS Y PROCESO DE MITIGACION

Por: Arturo Eliserio

Facilities & Security Manager at Oshkosh

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Propósito y Alcance:

Este documento tiene la intención de ser usado como una referencia para todos aquellos involucrados en el reporteo y administración de incidentes críticos.

Además, este documento sirve para proveer:

Criterio de iniciación
Opciones de Proceso
Formato
Pasos de Ejecución
Priorización del análisis utilizado para determinar la causa raíz, efecto y estrategias de mitigación de los incidentes críticos.

Este documento también es efectivo para el evento de fallas de energía no planeadas y otros problemas técnicos, tiempos caídos de cuartos de servidores, o cualquier otra falla de activos que tengan un impacto significativo en la continuidad del negocio, la producción, la seguridad o el medio ambiente.

Objetivos: El objetivo del Proceso de Incidencias Criticas es para:

Comunicar formalmente el “Incidente Critico” y su causa raíz, Efecto, Acción Correctiva Inmediata y estrategias propuestas de mitigación.
Resaltar cualquier oportunidad en la estrategia del Mantenimiento

Desarrollar un entendimiento de las circunstancias rodeando el incidente a través de una revisión de documentos relevantes y discusiones con las partes concernientes.

Determinar la solución óptima para reducir la replicación del “incidente crítico” e incidentes similares en las plantas de manufactura, ensamble, fabricación, etc.

1. Diagrama de Flujo del Proceso

diagrama-1

Figura 1: Proceso de Comunicación de Incidentes Críticos

2. Puntos claves del proceso

El proceso de incidentes críticos es iniciado para conducir ya sea eventos significativos que involucren la seguridad del personal y fallas de equipos y para reducir la reincidencia de fallas similares, (Estos incidentes pueden incluir fallos no planeados de energía y otros problemas técnicos, tiempo caído de cuarto de servidores, decrementos en la disponibilidad o fallas de equipos que tengan un impacto significativo en la continuidad del negocio, la producción, la seguridad o el medio ambiente.)
Para la investigación y mejora, serán conducidas por personal calificado los 5 Porqués, Análisis de causa raíz, análisis de árbol de fallas, análisis de fallas y modos de efectos, y de causa y efecto.
Se requiere la aprobación de la gerencia para todos los análisis y estrategias de mitigación propuestos.
Las estrategias de mitigación propuestas para equipos regulados pueden requerir la aprobación de un especialista.
Las respuestas inmediatas o acciones de “reparación rápida” que sean requeridas cuando ocurra un incidente crítico, son solicitadas en la parte del trabajo de emergencia que está dentro de la planeación del trabajo y el proceso de ejecución.

3.-Notas en los Pasos del Proceso

Un colaborador del área de mantenimiento puede iniciar el requerimiento del análisis, utilizando el formato de reporte de incidente.

En el formato de reporte de incidente el iniciador completa la descripción y acciones iniciales con suficiente detalle para poder dar soporte al proceso de investigación.

El gerente de mantenimiento evalúa el evento o condición para determinar si el análisis está garantizado utilizando las dos prioridades descritas a continuación:

Prioridad Uno (1) consiste en serios daños al personal, propiedad significativa, equipamiento, o daño ambiental (más de $XXXX Dólares, Pesos, etc.), impacto sustancial a las operaciones de manufactura, o la perdida completa de una instalación de servicios de la planta. Basado en lo significativo, y cumpliendo con estos criterios, el análisis deberá ser terminado dentro de los primeros… Ejemplo: 5 días laborales.

Prioridad Dos (2) consiste de alto potencial en serios daños al personal, daño significativo a equipos, o liberaciones al medioambiente o daños menores al personal, daños de equipos (más de $XXXX Dólares, Pesos, etc.), pero menos de $XXXXX dólares, pesos, etc.), o algún efecto en las operaciones de manufactura. Esto incluye las deficiencias de programación que crean el potencial para un daño significativo al medio ambiente, equipo regulado en no cumplimiento, o confiabilidad de equipos que no cumplan con las expectativas de desempeño. Estos análisis deberán ser completados dentro de los primeros… Ejemplo- 15 días laborales

Los eventos o condiciones que no cumplan con los parámetros anteriores serán comunicados por al iniciador para opciones de resolución alternas.

El individuo asignado selecciona el método más apropiado de análisis dada la naturaleza del incidente y usando la guía suministrada en el apéndice 1 y siguiendo los procesos de análisis de causa raíz.

El individuo asignado conduce el proceso de análisis de acuerdo con la guía siguiente:

RECOLECCION DE DATOS

Es importante el comenzar la fase de recolección de datos del análisis de manera inmediata siguiendo la identificación de la ocurrencia para asegurar que los datos no se pierdan. (Sin comprometer la seguridad o la recuperación, los datos deberán ser recolectados aun durante una ocurrencia.) La información que debería ser recolectada consiste de condiciones antes, durante y después de la ocurrencia; el involucramiento del personal (incluyendo acciones tomadas); factores ambientales, y otra información teniendo relevancia para la ocurrencia.

EVALUACION

Deberá ser utilizado unAnálisis de Causa Raíz, el cual incluye al menos los siguientes pasos:

Identificar el problema.
Determinar la significancia del problema.
Identificar las causas (condiciones o acciones) inmediatamente precediendo y rodeando el problema.
Identificar las razones del porque existieron las causas en el paso precedente, trabajando hacia atrás en la causa raíz (la razón fundamental la cual, si se corrigiera prevendría la recurrencia de esta y similares ocurrencias a través de la planta). Esta causa raíz es el punto de paro en la fase de evaluación.

ACCIONES CORRECTIVAS

Una vez aprobadas, implementar las acciones correctivas efectivas y las estrategias de mitigación para cada causa, y por lo tanto reduciendo la probabilidad de que el problema vuelva a ocurrir y mejorando la confiabilidad y seguridad.

INFORME

Enviar vía correo electrónico el reporte de Análisis al personal clave. También deberá estar incluido las acciones correctivas y estrategias de mitigación, con el personal de gerencia y el personal involucrado en el incidente. Además, se debe considerar el proveer información de interés para cualquier otra planta hermana del negocio.

SEGUIMIENTO

El seguimiento incluye la determinación de si las acciones correctivas y estrategias de mitigación han sido efectivas en resolver los problemas. Una revisión de efectividad es esencial para asegurar que las acciones correctivas han sido implementadas y están previniendo la recurrencia.

Es esencial el involucramiento de la gerencia de mantenimiento y los equipos de colaboración, así como una adecuada agregación de recursos para la ejecución exitosa de la investigación y reporteo.

Los resultados de los análisis serán documentados en el formato de Análisis de Causa Raíz.

El proceso de revisión y aprobación evaluara la calidad y profundidad del análisis y asegura que las acciones correctivas y estrategias de mitigación respondan las siguientes preguntas:

¿La acción correctiva va prevenir la recurrencia?
¿Es realizable la acción correctiva?
¿La acción correctiva permite cumplir con los objetivos primarios o misión?
¿La acción correctiva introduce nuevos riesgos?¿Están claramente asumidos los nuevos riesgos? (La seguridad de otros sistemas no deberá ser degrada por la propuesta de la acción correctiva.)
¿Las acciones inmediatas tomadas fueron apropiadas y efectivas?

El Gerente de Mantenimiento determinara un programa apropiado para una evaluación de efectividad dada la naturaleza y tiempo de asimilación para las acciones correctivas. La evaluación incluirá la revisión de los incidentes subsecuentes, fallas de equipos y datos de FMEA y puede involucrar entrevistas y auditorias de otros procedimientos implementados.